Analiza subiektywnej oceny zabiegów z wykorzystaniem nici PDO Hilo-LiftAnaliza subiektywnej oceny zabiegów z wykorzystaniem nici PDO Hilo-Lift

Analiza subiektywnych ocen zabiegów korekcji tkanek miękkich twarzy i szyi z wykorzystaniem nici PDO Hilo-Lift – doświadczenia własne.
Streszczenie

Nici PDO to monowłókna syntetyzowane z polidioksanonu. Od kilku lat wykorzystywane są w medycynie estetycznej w celu korekcji tkanek miękkich, głównie twarzy i szyi, a także wielu innych okolic ciała. Cechują się całkowitą wchłanialnością, posiadają zdolność generowania łagodnej odpowiedzi tkankowej. W jej wyniku następuje wzmożona synteza włókien kolagenowych i elastynowych w miejscach implantacji nici w skórze. Zabieg implantacji jest szybki, nie wymaga znieczulenia ogólnego ani szczególnego przygotowania ze strony pacjentek.

Cel pracy: Analiza subiektywnej oceny zabiegów z wykorzystaniem nici PDO Hilo-Lift.

Metodyka: W badaniu udział wzięło 40 pacjentek w wieku 33-54 lat. Przed i po zabiegu u każdej z nich wykonano dokumentację fotograficzną. Po zakończeniu zabiegu osoby badane wypełniły Kwestionariusz Oceny Zabiegu z Wykorzystaniem Nici PDO Hilo-Lift. Dane uzyskane z kwestionariuszy poddane zostały analizie statystycznej.

Zabiegi korekcji tkanek miękkich wykonane zostały przy użyciu nici PDO Hilo-Lift typu MONO i SCREW. Długości nici w zależności od obszarów korekcji wahały się w przedziale 25-100 mm. Średnia liczba nici na zabieg wynosiła 16.

Wyniki: Subiektywna ocena zabiegu wykazała, że większość badanych w trakcie implantacji nici nie odczuwała większego dyskomfortu, a towarzyszący ból określany był zazwyczaj jako niewielki. Samopoczucie pacjentek po zabiegach było dobre.

Efekty widoczne były od razu i okazały się satysfakcjonujące, a czas zabiegu oceniony został jako krótki. Wnioski: Korekcja tkanek miękkich twarzy i szyi z wykorzystaniem nici PDO Hilo-Lift jest istotną alternatywą dla dotychczas stosowanych zabiegów poprawiających wygląd skóry.

Słowa kluczowe: polidioksanon, nici PDO, lifting twarzy

Wstęp

Nici PDO to monowłókna syntetyzowane z polidioksanonu. W medycynie polidioksanon znany jest już od ponad dwudziestu lat. Na całym świecie wykorzystuje się go w postaci wchłanialnych szwów chirurgicznych. Od kilku lat nici polidioksanowe wykorzystywane są także w medycynie estetycznej w celu korekcji tkanek miękkich wielu okolic ciała, przede wszystkim twarzy i szyi. Polidioksanon cechuje się całkowitą wchłanialnością. Po implantacji do skóry ulega hydrolizie, a ostatecznymi produktami tego procesu są woda i dwutlenek węgla. Proces wchłaniania jest powolny i trwa ok. 180 dni. Czas ten zależy od stopnia aktywności przemian metabolicznych w skórze, w tym od ilości i aktywności obecnych w niej makrofagów. Może ulec wydłużeniu do ok. 240 dni (1,2).

Uwzględniając nawet ośmiomiesięczny okres resorbcji, jest on na tyle krótki, aby nie indukować w skórze reakcji typu ziarniniaka ciała obcego. Nici liftingujące o większej średnicy i dłuższym czasie wchłaniania obarczone są takim ryzykiem (3).

Polidioksanon posiada zdolność generowania łagodnej odpowiedzi tkankowej. W jej wyniku w miejscach implantacji nici następuje stymulacja aktywności fibroblastów i wzmożona synteza włókien kolagenowych oraz w mniejszym stopniu elastynowych (4,5). Tym samym powstały w trakcie zabiegu swoistego rodzaju szkielet unoszący i napinający skórę zastąpiony zostaje wtórnymi, całkowicie naturalnymi dla organizmu nićmi kolagenowymi. Widoczny tuż po zabiegu efekt nasila dodatkowo w czasie. Początek wzmożonej syntezy kolagenu rozpoczyna się po około dwóch tygodniach od implantacji nici i narasta do ich całkowitego wchłonięcia. Trwałość efektów korekcji tkanek miękkich nićmi liftingującymi PDO określana jest na 2-3 lata. Zależy ona między innymi od wyjściowej kondycji skóry oraz oddziaływania na nią czynników środowiskowych (m.in. wpływu promieniowania ultrafioletowego, dziennej podaży płynów, nikotynizmu). Odpowiednia implantacja nici polidioksanowych może ograniczać aktywność mięśni mimicznych twarzy. Dzięki temu uzyskuje się efekt wygładzenia zmarszczek i częściowego ograniczenia mimiki. Zastosowanie monowłókien PDO w tym celu pozwala zachować naturalny wygląd twarzy bez ryzyka jej maskowatości. Maskowatość twarzy może być konsekwencją iniekcji toksyny botulinowej, dlatego też nici PDO stanowią istotną alternatywę dla tego rodzaju zabiegu.

Zabieg implantacji nici PDO nie wymaga znieczulenia ogólnego ani szczególnego przygotowania ze strony pacjentek. Wykonywany jest bez nacięć skóry i nie wiąże się z ryzykiem pozostawienia blizn. Związane z zabiegiem zaczerwienienie i obrzęk tkanek są zazwyczaj niewielkie i ustępują samoistnie w przeciągu kilku godzin. Nici po implantacji są niewidoczne i niewyczuwalne. Ponieważ wprowadzana do skóry igła ma ostry koniec, w wyniku zabiegu uszkodzeniu mogą ulec naczynia krwionośne. Wiąże się to z ryzykiem powstania krwiaków.

P1100015 przed zabiegiem P1100016 po zabiegu

przed /po zabiegu

Poprzez zniekształcenie tkanek może to wpływać na ocenę efektywności zabiegu bezpośrednio po jego zakończeniu. Krwiaki wchłaniają się w okresie ok. 10 dni, indukując dodatkowo skórne makrofagi i fibroblasty. Dzięki temu korekcja tkanek nasila się, a jej trwałość wydłuża. Przed wykonaniem zabiegu implantacji nici PDO ważne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu – obowiązują przeciwwskazania typowe dla innych rodzajów zabiegów estetycznych.

Są to m.in. stany zapalne skóry i tkanki podskórnej, zrosty i zwłóknienia w jej obrębie, choroby autoimmunologiczne, padaczka, choroby psychiczne, zaburzenia krzepliwości krwi oraz stosowanie kuracji antykoagulantami. W tym ostatnim przypadku zalecane jest, aby kuracji lekami zmniejszającymi krzepliwość krwi zaprzestać na 14 dni przed planowanym zabiegiem. Jeżeli w przeszłości pacjentka korzystała z zabiegów Ulthera i lub Thermage, należy się liczyć z obecnością w skórze ogniskowych zrostów. Może to utrudniać implantację nici, jednak zabiegi wykorzystujące ultradźwięki i fale radiowe nie są przeciwwskazaniem do korekcji tkanek miękkich nićmi liftingującymi. W badaniu wykorzystano dwa rodzaje nici polidioksanowych Hilo-Lift. W zabiegach liftingu najczęściej implantowana była nić MONO. Jest to monowłókno, którego jedna część obecna jest wewnątrz igły, druga zaś pozostaje wolna po za nią. Dzięki temu po jego implantacji w skórze pozostaje swoistego rodzaju mocno spłaszczona pętla. Nici MONO cechują się ograniczoną zdolnością do podnoszenia tkanek. Wykorzystuje się je przede wszystkim w zabiegach mających na celu zmniejszenie widoczności zmarszczek mimicznych oraz zwiększenie objętości tkanek w obszarach zanikowych. Ten rodzaj nici PDO uznawany jest za najbardziej wszechstronny. Można stosować je w każdej okolicy ciała, często w połączeniu z innymi rodzajami nici, przez co w praktyce ilość wskazań dla ich wykorzystania zależy jedynie od inwencji osoby wykonującej zabieg. Nici, których wolny koniec jest spiralnie okręcony wokół igły, to typ SCREW. Tego rodzaju nici wykazują większą zdolność do unoszenia i napinania tkanek miękkich, dlatego ich zastosowanie zalecane jest w obszarach nasilonego zwiotczenia skóry.

Metodyka

W badaniu udział wzięło 40 kobiet w wieku 33-54 lat. Przed zabiegiem każda z nich uzyskała obszerne informacje o przebiegu badania oraz podpisała świadomą zgodę na udział w nim. Badanie podzielone zostało na dwa etapy. W pierwszym wykonano zabieg korekcji tkanek miękkich twarzy i/lub szyi z wykorzystaniem nici PDO Hilo-Lift. Zabiegi wykonane zostały przy użyciu nici typu MONO i SCREW. W zależności od obszarów korekcji długości nici wahały się w przedziale 25-100 mm. Średnia liczba nici na zabieg wynosiła 16. Implantacja nici poprzedzona została znieczuleniem miejscowym kremem Emla. Bezpośrednio przed implantacją powierzchnię skóry zdezynfekowano preparatem Skinsept. W etapie drugim pacjentki wypełniły Kwestionariusz Oceny Zabiegu z Wykorzystaniem Nici PDO Hilo-Lift. Kwestionariusz dotyczył subiektywnych wrażeń pacjentek związanych z procesem implantacji nici w skórze. Składał się z 6 pytań i poruszał m.in. kwestię nasilenia bólu i odczucia dyskomfortu w trakcie zabiegu, ocenę jego efektywności, czasu trwania oraz samopoczucia bezpośrednio po zakończeniu. Istniała możliwość zaznaczenia tylko jednej odpowiedzi na każde pytanie. Odpowiedzi stopniowane były w skali 1-10. Dane uzyskane z kwestionariuszy poddane zostały analizie statystycznej. Wyniki analizy przedstawiono w formie graficznej. Kwestionariusz Oceny Zabiegu z Wykorzystaniem Nici PDO Hilo-Lift zamieszczony został na końcu artykułu.

Wyniki

Efekty zabiegów korekcji tkanek miękkich w obrębie twarzy przedstawiają poniższe zdjęcia: Analiza subiektywnych ocen zabiegu wykazała, że większość badanych w trakcie implantacji nici odczuwała niewielki dyskomfort (w skali 1-10 średnia ocen wyniosła 2,95; najwięcej odpowiedzi mieściło się w przedziale 2-4). Pacjentki najczęściej zgłaszały uczucie nieznacznie zwiększonego napięcia skóry w obszarach implantacji nici. Towarzyszący zabiegowi ból określany był zazwyczaj jako niewielki (średnia ocena – 2,9). Jedynie w dwóch przypadkach pacjentki oceniły ból jako średnio silny – 2 oceny na poziomie 5 (Ryc. 3). Samopoczucie pacjentek po zabiegach było dobre. Efekty okazały się satysfakcjonujące, wykazano różnicę ocen zależną od wieku badanych. Osoby młodsze satysfakcję wynikającą z implantacji nici oceniały najczęściej na poziomie 6-8, natomiast oceny większości starszych pacjentek mieściły się w przedziale 7-10. Średnie poziomy ocen satysfakcji z zabiegu w zależności od wieku przedstawia Ryc. 4. Łącznie 17 pacjentek (42,5%) oceniło satysfakcję z zabiegu jako całkowitą lub prawie całkowitą (9-10 w dziesięciostopniowej skali). Najniższe oceny (wartość 5) zanotowano tylko dwukrotnie. Odchylenie standardowe (Ryc. 3) we wszystkich grupach wiekowych nie przekroczyło wartości 2, najniższe było w grupie pacjentek w wieku 50-54 lata (im mniejsza wartość odchylenia standardowego, tym więcej Ślady po zabiegu określone zostały jako mało widoczne zarówno wśród młodszych, jak i starszych badanych (najwięcej ocen w przedziale 2-4, żadna ocena nie przekroczyła wartości 5). Podobna zgodność dotyczyła czasu trwania implantacji nici PDO, który uznany został jako krótki – średniaocen 2,88 (Ryc.3).

Dyskusja

Medycyna estetyczna w ostatnich latach rozwija się bardzo dynamicznie. Systematycznie przybywają nowe procedury mające na celu odmłodzenie wyglądu zewnętrznego i opóźnienie rozwoju cech świadczących o procesach starzenia się skóry. Do najbardziej popularnych zabiegów wygładzających skórę i zwiększających jej napięcie należą peelingi chemiczne, mikrodermabrazja, iniekcje kwasu hialuronowego i toksyny botulinowej, laseroterapia, ultradźwięki (system Ulthera), fale radiowe (system Thermage) oraz nici liftingujące. Każda z wymienionych metod ma swoje blaski i cienie, co przekłada się na obecność zwolenników i przeciwników poszczególnych technik, zarówno wśród pacjentek i wykonawców zabiegów. Niektóre procedury możemy określić jako sezonowe. Peelingi chemiczne, mikrodermabrazja i zabiegi laseroterapii nie powinny być wykonywane w okresie wzmożonego nasłonecznienia ze względu na ryzyko powstania przebarwień. Kwas hialuronowy jest z kolei wrażliwy na niskie temperatury i przykładowo korekcja zmian zanikowych grzbietów rąk nie powinna być przeprowadzona zimą. Popularnymi zabiegami anti-aging są peelingi chemiczne. W przypadku głębokiej ingerencji w naskórek pacjentki muszą liczyć się z nasilonym złuszczaniem kilka dni po zabiegu. W części przypadków może to wpływać na ograniczenie aktywności zawodowej, zwłaszcza w tzw. pracy z ludź- Analiza subiektywnych ocen zabiegu wykazała, że większość badanych w trakcie implantacji nici odczuwała niewielki dyskomfort (w skali 1-10 średnia ocen wyniosła 2,95; najwięcej odpowiedzi mieściło się w przedziale 2-4). Pacjentki najczęściej zgłaszały uczucie nieznacznie zwiększonego napięcia skóry w obszarach implantacji nici. Towarzyszący zabiegowi ból określany był zazwyczaj jako niewielki (średnia ocena – 2,9). Jedynie w dwóch przypadkach pacjentki oceniły ból jako średnio silny – 2 oceny na poziomie 5 (Ryc. 3). Samopoczucie pacjentek po zabiegach było dobre. Efekty okazały się satysfakcjonujące, wykazano różnicę ocen zależną od wieku badanych. Osoby młodsze satysfakcję wynikającą z implantacji nici oceniały najczęściej na poziomie 6-8, natomiast oceny większości starszych pacjentek mieściły się w przedziale 7-10. Średnie poziomy ocen satysfakcji z zabiegu w zależności od wieku przedstawia Ryc. 4. Łącznie 17 pacjentek (42,5%) oceniło satysfakcję z zabiegu jako całkowitą lub prawie całkowitą (9-10 w dziesięciostopniowej skali). Najniższe oceny (wartość 5) zanotowano tylko dwukrotnie. Odchylenie standardowe (Ryc. 3) we wszystkich grupach wiekowych nie przekroczyło wartości 2, najniższe było w grupie pacjentek w wieku 50-54 lata (im mniejsza wartość odchylenia standardowego, tym więcej mi (ekspedientki, urzędniczki, przedstawicielki itp.). Ingerencja w skórę światła laserowego wiąże się z ryzykiem powstania oparzeń. Korygując odpowiednio parametry pracy lasera można zmniejszyć prawdopodobieństwo ich wystąpienia, może to jednak wiązać się ze spadkiem efektywności zabiegu. Zarówno złuszczanie, jak i ewentualne oparzenia skóry są oczywistym świadectwem tego, że dana pacjentka poddała się zabiegom odmładzania. Większość z nich woli zazwyczaj utrzymać ten fakt w tajemnicy.

W doborze procedur mających poprawić wygląd zewnętrzny należy wziąć pod uwagę ilość zabiegów potrzebnych do osiągnięcia pożądanych efektów. W przypadku peelingów i laseroterapii jest to zazwyczaj seria kilku zabiegów w odstępach 3-4 tygodniowych. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku implantacji nici liftingujących, iniekcji kwasu hialuronowego i toksyny botulinowej – wykonywany jest z reguły jeden zabieg z ewentualną korektą po kilku-, kilkunastu dniach. Ważnym kryterium wyboru rodzaju zabiegów medycyny estetycznej jest trwałość ich efektów. Toksyna botulinowa działa ok. 5-6 miesięcy, tkankowe depozyty kwasu hialuronowego utrzymują się do półtora roku. Na tym tle zdecydowanie korzystniej wypadają nici liftingujące – w zależności od ich rodzaju trwałość efektów określana jest w przedziale 2-3 lata. Ma to istotny wpływ na częstość powtórzeń poszczególnych procedur. Zabiegi wymagające częstszych powtórzeń są zazwyczaj odbierane gorzej. Z drugiej jednak strony w przypadkach, gdy uzyskane rezultaty są odmienne od oczekiwanych (hiperkorekcja tkanek, asymetria obszarów zabiegu), utrzymują się one krócej i szybciej ustąpią. Należy pamiętać, że czas utrzymywania się efektów wszystkich zabiegów unoszących i zwiększających napięcie skóry zależy w dużej mierze od jej wyjściowej kondycji. Olbrzymią rolę w reorganizacji jej struktury odgrywają fibroblasty, których ilość i aktywność spada wraz z wiekiem. Jeżeli do naturalnych procesów starzenia dodamy czynniki środowiskowe (wpływ promieniowania ultrafioletowego, kontakt ze szkodliwymi substancjami chemicznymi, drażniące działanie dymu papierosowego, długotrwałe przebywanie w pomieszczeniach klimatyzowanych, niewłaściwe i nadmiernie częste zabiegi higieniczne itp.), efektywność korekcji tkanek miękkich może okazać się krótsza od przewidywanej. Zabiegi z wykorzystaniem nici liftingujących to stosunkowo młody rodzaj procedur unoszących i zwiększających napięcie skóry. Do niedawna kojarzyły się one z głęboką ingerencją w skórę, wymagającą wielu wyrzeczeń ze strony pacjentów. Wiązały się z ryzykiem powstawania krwiaków i dużych obrzęków w obszarach implantacji nici, wymagały postępowania w warunkach sterylnej sali operacyjnej i niejednokrotnie znieczulenia ogólnego. Taka sytuacja budziła wiele oporów wśród dermatologów, w efekcie czego zabiegi tego rodzaju wykonywane były najczęściej przez specjalistów chirurgii plastycznej. Od kilku lat dostępne są nici liftingujące PDO. Można stwierdzić, że dzięki nim podejście do zabiegów liftingu tkanek miękkich znacząco się zmieniło i zyskało szersze znaczenie. Technika ich implantacji jest prosta i nie wymaga specjalnych przygotowań ze strony pacjentek. Może być przeprowadzona w warunkach gabinetowych. Ryzyko powstania krwiaków i obrzęków w trakcie zabiegu oczywiście istnieje, ale jest ono dużo mniejsze w porównaniu z implantacją innych rodzajów nici liftingujących. Ślady po zabiegach z wykorzystaniem nici polidioksanowych są zazwyczaj niewielkie i ustępują samoistnie w ciągu kilku godzin. Ważną zaletą nici PDO jest to, że po ich implantacji pacjentki nie są wyłączone z normalnego funkcjonowania, zabieg nie wymusza długotrwałych ograniczeń zawodowych czy towarzyskich. Nici PDO są także niewrażliwe na niskie temperatury, nie ma na nie wpływu promieniowanie ultrafioletowe. Dlatego też zabiegi z ich wykorzystaniem mogą być wykonywane niezależnie od pory roku. Niebagatelne znaczenie ma również fakt, że efekty implantacji nici widoczne są od razu po zabiegu i przez okres kilku kolejnych miesięcy jeszcze się nasilają. Własne badania kwestionariuszowe wykazały, że 42,5 % pacjentek określiło satysfakcję z zabiegu bezpośrednio po jego zakończeniu jako pełną lub prawie pełną. Różnica ocen zależna od wieku może wynikać z odmiennych oczekiwań pacjentek. U kobiet młodszych cechy starzenia się skóry są słabiej zaznaczone. Efekty korekcji w takich przypadkach są widoczne, jednak wyjściowe warunki skóry mogą być poprawione tylko w ograniczonym stopniu. W sytuacjach, gdy oznaki starzenia się skóry są zaawansowane, możliwość zmniejszenia ich widoczności jest znacznie większa. Wiąże się to oczywiście z koniecznością implantacji większej ilości nici PDO. Dyskomfort w trakcie zabiegu tym samym wzrasta, jednak końcowe efekty oceniane są lepiej. Zalecenia dla pacjentek dotyczące postępowania po zabiegach z użyciem nici polidioksanowych są krótkie i proste. Dotyczą one jedynie okresu tuż po zabiegu i mają na celu zmniejszenie widoczności ewentualnych miejscowych stanów zapalnych i obrzęków (najczęściej chodzi o zimny okład). Implantacja innych rodzajów nici wiąże się z częściowym, często mało komfortowym ograniczeniem funkcjonowania. W przypadkach zabiegów z nićmi innymi niż PDO przez okres 2-3 tygodni nie zaleca się ruchów mimicznych twarzy o szerokim zakresie, angażujących jednocześnie wiele mięśni (np. szerokiego otwarcia ust trakcie ziewania, śmiechu lub podczas wizyt u stomatologa). W takich sytuacjach rośnie bowiem ryzyko zerwania zaimplantowanej w skórze nici. Nie jest wskazane także działanie silnego wiatru na skórę (np. podczas jazdy na motorze), czy wkładania przez głowę odzieży z ciasnymi kołnierzami. Może to prowadzić do przemieszczenia nici. W obu sytuacjach dochodzi do pogorszenia efektów zabiegu (pojawienie się asymetrii tkanek) (6). W przypadku monowłókien polidioksanowych przerwanie ich ciągłości ma niewielkie konsekwencje. Ich fragmenty nadal indukują syntezę nowego kolagenu, dzięki czemu uniesienie i napięcie skóry w dalszym ciągu zwiększa się. Nici PDO cechują się tzw. pamięcią kształtu. Dzięki temu ryzyko ich przemieszczenia i trwałego odkształcenia w wyniku działania sił mechanicznych jest niewielkie. Implantacja nici polidioksanowych znacząco wyróżnia się na tle innych procedur medycyny estetycznej. To z kolei znajduje odzwierciedlenie w wyraźnie rosnącym zainteresowaniu zabiegami z ich wykorzystaniem zarówno wśród pacjentów, jak i wykonawców. Wiele wskazuje na to, że w ciągu kilku najbliższych lat korekcja tkanek miękkich z wykorzystaniem nici PDO ma szansę stać się jednym z najbardziej popularnych zabiegów korekcji tkanek miękkich.

Wnioski

Korekcja tkanek miękkich twarzy i szyi z wykorzystaniem nici PDO Hilo-Lift jest nowym, obiecującym kierunkiem w medycynie estetycznej. Technika wykonania zabiegów jest prosta, nie wymaga specjalnych przygotowań ze strony pacjentek, ślady związane bezpośrednio z zabiegiem są niewielkie i szybko ustępują samoistnie. Efekty zabiegów widoczne są od razu i dzięki specyficznym właściwościom polidioksanonu nasilają się w okresie kilku kolejnych miesięcy. Nici PDO Hilo-Lift stanowią istotną alternatywą do dotychczas stosowanych zabiegów poprawiających wygląd skóry, np. iniekcji toksyny botulinowej, kwasu hialuronowego, innych rodzajów nici liftingujących. Subiektywna ocena doznań pacjentek podczas implantacji nici jest pod wieloma względami bardzo korzystna.

Piśmiennictwo:

  1. Middleton J.C.,Tipton A.J. Synthetic biodegradable polymers as medical devices. Biomaterials. 2000 Dec; 21(23): 2335-46.
  2. Tiberiu N. Concepts in biological analysis of resorbable materials in oro-maxillofacial surgery. Rev. chir. oro-maxilo-fac. implantol. 2011 Mar; 2(1): 33-38. ISSN 2069-3850. 23. Retrieved 2012-06-06.
  3. Sulamanidze M., Sulamanidze G. Facial lifting with Aptos Methods. J Cutan Aesthet Surg. 2008 Jan; 1(1):7-11.
  4. Lerwick E. Studies on the efficacy and safety of polydioxanone monofilament absorbable suture. Surg Gynecol Obstet. 1983 Jan; 156(1): 51-5.
  5. Boland, E.D., Coleman B.D., Barnes C.P., Simpson D.G., Wnek G.E., Bowlin G.L. Electrospinning polydioxanone for biomedical applications. Acta Biomater 2005 Jan; 1(1): 115-23.
  6. Silva-Siwady J.G., Díaz-Garza C., Ocampo-Candiani J. A case of Aptos thread migration and partial expulsion. Dermatol Surg. 2005 Mar; 31(3): 356-8.

Streszczenie

Nici PDO to monowłókna syntetyzowane z polidioksanonu. Od kilku lat wykorzystywane są w medycynie estetycznej w celu korekcji tkanek miękkich, głównie twarzy i szyi, a także wielu innych okolic ciała. Cechują się całkowitą wchłanialnością, posiadają zdolność generowania łagodnej odpowiedzi tkankowej. W jej wyniku następuje wzmożona synteza włókien kolagenowych i elastynowych w miejscach implantacji nici w skórze. Zabieg implantacji jest szybki, nie wymaga znieczulenia ogólnego ani szczególnego przygotowania ze strony pacjentek.

Cel pracy: Analiza subiektywnej oceny zabiegów z wykorzystaniem nici PDO Hilo-Lift.

Metodyka: W badaniu udział wzięło 40 pacjentek w wieku 33-54 lat. Przed i po zabiegu u każdej z nich wykonano dokumentację fotograficzną. Po zakończeniu zabiegu osoby badane wypełniły Kwestionariusz Oceny Zabiegu z Wykorzystaniem Nici PDO Hilo-Lift. Dane uzyskane z kwestionariuszy poddane zostały analizie statystycznej.

Zabiegi korekcji tkanek miękkich wykonane zostały przy użyciu nici PDO Hilo-Lift typu MONO i SCREW. Długości nici w zależności od obszarów korekcji wahały się w przedziale 25-100 mm. Średnia liczba nici na zabieg wynosiła 16.

Wyniki: Subiektywna ocena zabiegu wykazała, że większość badanych w trakcie implantacji nici nie odczuwała większego dyskomfortu, a towarzyszący ból określany był zazwyczaj jako niewielki. Samopoczucie pacjentek po zabiegach było dobre.

Efekty widoczne były od razu i okazały się satysfakcjonujące, a czas zabiegu oceniony został jako krótki. Wnioski: Korekcja tkanek miękkich twarzy i szyi z wykorzystaniem nici PDO Hilo-Lift jest istotną alternatywą dla dotychczas stosowanych zabiegów poprawiających wygląd skóry.

Słowa kluczowe: polidioksanon, nici PDO, lifting twarzy

Wstęp

Nici PDO to monowłókna syntetyzowane z polidioksanonu. W medycynie polidioksanon znany jest już od ponad dwudziestu lat. Na całym świecie wykorzystuje się go w postaci wchłanialnych szwów chirurgicznych. Od kilku lat nici polidioksanowe wykorzystywane są także w medycynie estetycznej w celu korekcji tkanek miękkich wielu okolic ciała, przede wszystkim twarzy i szyi. Polidioksanon cechuje się całkowitą wchłanialnością. Po implantacji do skóry ulega hydrolizie, a ostatecznymi produktami tego procesu są woda i dwutlenek węgla. Proces wchłaniania jest powolny i trwa ok. 180 dni. Czas ten zależy od stopnia aktywności przemian metabolicznych w skórze, w tym od ilości i aktywności obecnych w niej makrofagów. Może ulec wydłużeniu do ok. 240 dni (1,2).

Uwzględniając nawet ośmiomiesięczny okres resorbcji, jest on na tyle krótki, aby nie indukować w skórze reakcji typu ziarniniaka ciała obcego. Nici liftingujące o większej średnicy i dłuższym czasie wchłaniania obarczone są takim ryzykiem (3).

Polidioksanon posiada zdolność generowania łagodnej odpowiedzi tkankowej. W jej wyniku w miejscach implantacji nici następuje stymulacja aktywności fibroblastów i wzmożona synteza włókien kolagenowych oraz w mniejszym stopniu elastynowych (4,5). Tym samym powstały w trakcie zabiegu swoistego rodzaju szkielet unoszący i napinający skórę zastąpiony zostaje wtórnymi, całkowicie naturalnymi dla organizmu nićmi kolagenowymi. Widoczny tuż po zabiegu efekt nasila dodatkowo w czasie. Początek wzmożonej syntezy kolagenu rozpoczyna się po około dwóch tygodniach od implantacji nici i narasta do ich całkowitego wchłonięcia. Trwałość efektów korekcji tkanek miękkich nićmi liftingującymi PDO określana jest na 2-3 lata. Zależy ona między innymi od wyjściowej kondycji skóry oraz oddziaływania na nią czynników środowiskowych (m.in. wpływu promieniowania ultrafioletowego, dziennej podaży płynów, nikotynizmu). Odpowiednia implantacja nici polidioksanowych może ograniczać aktywność mięśni mimicznych twarzy. Dzięki temu uzyskuje się efekt wygładzenia zmarszczek i częściowego ograniczenia mimiki. Zastosowanie monowłókien PDO w tym celu pozwala zachować naturalny wygląd twarzy bez ryzyka jej maskowatości. Maskowatość twarzy może być konsekwencją iniekcji toksyny botulinowej, dlatego też nici PDO stanowią istotną alternatywę dla tego rodzaju zabiegu.

Zabieg implantacji nici PDO nie wymaga znieczulenia ogólnego ani szczególnego przygotowania ze strony pacjentek. Wykonywany jest bez nacięć skóry i nie wiąże się z ryzykiem pozostawienia blizn. Związane z zabiegiem zaczerwienienie i obrzęk tkanek są zazwyczaj niewielkie i ustępują samoistnie w przeciągu kilku godzin. Nici po implantacji są niewidoczne i niewyczuwalne. Ponieważ wprowadzana do skóry igła ma ostry koniec, w wyniku zabiegu uszkodzeniu mogą ulec naczynia krwionośne. Wiąże się to z ryzykiem powstania krwiaków.

 

P1100015 przed zabiegiem P1100016 po zabiegu

przed /po zabiegu

Poprzez zniekształcenie tkanek może to wpływać na ocenę efektywności zabiegu bezpośrednio po jego zakończeniu. Krwiaki wchłaniają się w okresie ok. 10 dni, indukując dodatkowo skórne makrofagi i fibroblasty. Dzięki temu korekcja tkanek nasila się, a jej trwałość wydłuża. Przed wykonaniem zabiegu implantacji nici PDO ważne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu – obowiązują przeciwwskazania typowe dla innych rodzajów zabiegów estetycznych.

Są to m.in. stany zapalne skóry i tkanki podskórnej, zrosty i zwłóknienia w jej obrębie, choroby autoimmunologiczne, padaczka, choroby psychiczne, zaburzenia krzepliwości krwi oraz stosowanie kuracji antykoagulantami. W tym ostatnim przypadku zalecane jest, aby kuracji lekami zmniejszającymi krzepliwość krwi zaprzestać na 14 dni przed planowanym zabiegiem. Jeżeli w przeszłości pacjentka korzystała z zabiegów Ulthera i lub Thermage, należy się liczyć z obecnością w skórze ogniskowych zrostów. Może to utrudniać implantację nici, jednak zabiegi wykorzystujące ultradźwięki i fale radiowe nie są przeciwwskazaniem do korekcji tkanek miękkich nićmi liftingującymi. W badaniu wykorzystano dwa rodzaje nici polidioksanowych Hilo-Lift. W zabiegach liftingu najczęściej implantowana była nić MONO. Jest to monowłókno, którego jedna część obecna jest wewnątrz igły, druga zaś pozostaje wolna po za nią. Dzięki temu po jego implantacji w skórze pozostaje swoistego rodzaju mocno spłaszczona pętla. Nici MONO cechują się ograniczoną zdolnością do podnoszenia tkanek. Wykorzystuje się je przede wszystkim w zabiegach mających na celu zmniejszenie widoczności zmarszczek mimicznych oraz zwiększenie objętości tkanek w obszarach zanikowych. Ten rodzaj nici PDO uznawany jest za najbardziej wszechstronny. Można stosować je w każdej okolicy ciała, często w połączeniu z innymi rodzajami nici, przez co w praktyce ilość wskazań dla ich wykorzystania zależy jedynie od inwencji osoby wykonującej zabieg. Nici, których wolny koniec jest spiralnie okręcony wokół igły, to typ SCREW. Tego rodzaju nici wykazują większą zdolność do unoszenia i napinania tkanek miękkich, dlatego ich zastosowanie zalecane jest w obszarach nasilonego zwiotczenia skóry.

 

Metodyka

W badaniu udział wzięło 40 kobiet w wieku 33-54 lat. Przed zabiegiem każda z nich uzyskała obszerne informacje o przebiegu badania oraz podpisała świadomą zgodę na udział w nim. Badanie podzielone zostało na dwa etapy. W pierwszym wykonano zabieg korekcji tkanek miękkich twarzy i/lub szyi z wykorzystaniem nici PDO Hilo-Lift. Zabiegi wykonane zostały przy użyciu nici typu MONO i SCREW. W zależności od obszarów korekcji długości nici wahały się w przedziale 25-100 mm. Średnia liczba nici na zabieg wynosiła 16. Implantacja nici poprzedzona została znieczuleniem miejscowym kremem Emla. Bezpośrednio przed implantacją powierzchnię skóry zdezynfekowano preparatem Skinsept. W etapie drugim pacjentki wypełniły Kwestionariusz Oceny Zabiegu z Wykorzystaniem Nici PDO Hilo-Lift. Kwestionariusz dotyczył subiektywnych wrażeń pacjentek związanych z procesem implantacji nici w skórze. Składał się z 6 pytań i poruszał m.in. kwestię nasilenia bólu i odczucia dyskomfortu w trakcie zabiegu, ocenę jego efektywności, czasu trwania oraz samopoczucia bezpośrednio po zakończeniu. Istniała możliwość zaznaczenia tylko jednej odpowiedzi na każde pytanie. Odpowiedzi stopniowane były w skali 1-10. Dane uzyskane z kwestionariuszy poddane zostały analizie statystycznej. Wyniki analizy przedstawiono w formie graficznej. Kwestionariusz Oceny Zabiegu z Wykorzystaniem Nici PDO Hilo-Lift zamieszczony został na końcu artykułu.

Wyniki

Efekty zabiegów korekcji tkanek miękkich w obrębie twarzy przedstawiają poniższe zdjęcia: Analiza subiektywnych ocen zabiegu wykazała, że większość badanych w trakcie implantacji nici odczuwała niewielki dyskomfort (w skali 1-10 średnia ocen wyniosła 2,95; najwięcej odpowiedzi mieściło się w przedziale 2-4). Pacjentki najczęściej zgłaszały uczucie nieznacznie zwiększonego napięcia skóry w obszarach implantacji nici. Towarzyszący zabiegowi ból określany był zazwyczaj jako niewielki (średnia ocena – 2,9). Jedynie w dwóch przypadkach pacjentki oceniły ból jako średnio silny – 2 oceny na poziomie 5 (Ryc. 3). Samopoczucie pacjentek po zabiegach było dobre. Efekty okazały się satysfakcjonujące, wykazano różnicę ocen zależną od wieku badanych. Osoby młodsze satysfakcję wynikającą z implantacji nici oceniały najczęściej na poziomie 6-8, natomiast oceny większości starszych pacjentek mieściły się w przedziale 7-10. Średnie poziomy ocen satysfakcji z zabiegu w zależności od wieku przedstawia Ryc. 4. Łącznie 17 pacjentek (42,5%) oceniło satysfakcję z zabiegu jako całkowitą lub prawie całkowitą (9-10 w dziesięciostopniowej skali). Najniższe oceny (wartość 5) zanotowano tylko dwukrotnie. Odchylenie standardowe (Ryc. 3) we wszystkich grupach wiekowych nie przekroczyło wartości 2, najniższe było w grupie pacjentek w wieku 50-54 lata (im mniejsza wartość odchylenia standardowego, tym więcej Ślady po zabiegu określone zostały jako mało widoczne zarówno wśród młodszych, jak i starszych badanych (najwięcej ocen w przedziale 2-4, żadna ocena nie przekroczyła wartości 5). Podobna zgodność dotyczyła czasu trwania implantacji nici PDO, który uznany został jako krótki – średniaocen 2,88 (Ryc.3).

 

Dyskusja

Medycyna estetyczna w ostatnich latach rozwija się bardzo dynamicznie. Systematycznie przybywają nowe procedury mające na celu odmłodzenie wyglądu zewnętrznego i opóźnienie rozwoju cech świadczących o procesach starzenia się skóry. Do najbardziej popularnych zabiegów wygładzających skórę i zwiększających jej napięcie należą peelingi chemiczne, mikrodermabrazja, iniekcje kwasu hialuronowego i toksyny botulinowej, laseroterapia, ultradźwięki (system Ulthera), fale radiowe (system Thermage) oraz nici liftingujące. Każda z wymienionych metod ma swoje blaski i cienie, co przekłada się na obecność zwolenników i przeciwników poszczególnych technik, zarówno wśród pacjentek i wykonawców zabiegów. Niektóre procedury możemy określić jako sezonowe. Peelingi chemiczne, mikrodermabrazja i zabiegi laseroterapii nie powinny być wykonywane w okresie wzmożonego nasłonecznienia ze względu na ryzyko powstania przebarwień. Kwas hialuronowy jest z kolei wrażliwy na niskie temperatury i przykładowo korekcja zmian zanikowych grzbietów rąk nie powinna być przeprowadzona zimą. Popularnymi zabiegami anti-aging są peelingi chemiczne. W przypadku głębokiej ingerencji w naskórek pacjentki muszą liczyć się z nasilonym złuszczaniem kilka dni po zabiegu. W części przypadków może to wpływać na ograniczenie aktywności zawodowej, zwłaszcza w tzw. pracy z ludź- Analiza subiektywnych ocen zabiegu wykazała, że większość badanych w trakcie implantacji nici odczuwała niewielki dyskomfort (w skali 1-10 średnia ocen wyniosła 2,95; najwięcej odpowiedzi mieściło się w przedziale 2-4). Pacjentki najczęściej zgłaszały uczucie nieznacznie zwiększonego napięcia skóry w obszarach implantacji nici. Towarzyszący zabiegowi ból określany był zazwyczaj jako niewielki (średnia ocena – 2,9). Jedynie w dwóch przypadkach pacjentki oceniły ból jako średnio silny – 2 oceny na poziomie 5 (Ryc. 3). Samopoczucie pacjentek po zabiegach było dobre. Efekty okazały się satysfakcjonujące, wykazano różnicę ocen zależną od wieku badanych. Osoby młodsze satysfakcję wynikającą z implantacji nici oceniały najczęściej na poziomie 6-8, natomiast oceny większości starszych pacjentek mieściły się w przedziale 7-10. Średnie poziomy ocen satysfakcji z zabiegu w zależności od wieku przedstawia Ryc. 4. Łącznie 17 pacjentek (42,5%) oceniło satysfakcję z zabiegu jako całkowitą lub prawie całkowitą (9-10 w dziesięciostopniowej skali). Najniższe oceny (wartość 5) zanotowano tylko dwukrotnie. Odchylenie standardowe (Ryc. 3) we wszystkich grupach wiekowych nie przekroczyło wartości 2, najniższe było w grupie pacjentek w wieku 50-54 lata (im mniejsza wartość odchylenia standardowego, tym więcej mi (ekspedientki, urzędniczki, przedstawicielki itp.). Ingerencja w skórę światła laserowego wiąże się z ryzykiem powstania oparzeń. Korygując odpowiednio parametry pracy lasera można zmniejszyć prawdopodobieństwo ich wystąpienia, może to jednak wiązać się ze spadkiem efektywności zabiegu. Zarówno złuszczanie, jak i ewentualne oparzenia skóry są oczywistym świadectwem tego, że dana pacjentka poddała się zabiegom odmładzania. Większość z nich woli zazwyczaj utrzymać ten fakt w tajemnicy.

W doborze procedur mających poprawić wygląd zewnętrzny należy wziąć pod uwagę ilość zabiegów potrzebnych do osiągnięcia pożądanych efektów. W przypadku peelingów i laseroterapii jest to zazwyczaj seria kilku zabiegów w odstępach 3-4 tygodniowych. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku implantacji nici liftingujących, iniekcji kwasu hialuronowego i toksyny botulinowej – wykonywany jest z reguły jeden zabieg z ewentualną korektą po kilku-, kilkunastu dniach. Ważnym kryterium wyboru rodzaju zabiegów medycyny estetycznej jest trwałość ich efektów. Toksyna botulinowa działa ok. 5-6 miesięcy, tkankowe depozyty kwasu hialuronowego utrzymują się do półtora roku. Na tym tle zdecydowanie korzystniej wypadają nici liftingujące – w zależności od ich rodzaju trwałość efektów określana jest w przedziale 2-3 lata. Ma to istotny wpływ na częstość powtórzeń poszczególnych procedur. Zabiegi wymagające częstszych powtórzeń są zazwyczaj odbierane gorzej. Z drugiej jednak strony w przypadkach, gdy uzyskane rezultaty są odmienne od oczekiwanych (hiperkorekcja tkanek, asymetria obszarów zabiegu), utrzymują się one krócej i szybciej ustąpią. Należy pamiętać, że czas utrzymywania się efektów wszystkich zabiegów unoszących i zwiększających napięcie skóry zależy w dużej mierze od jej wyjściowej kondycji. Olbrzymią rolę w reorganizacji jej struktury odgrywają fibroblasty, których ilość i aktywność spada wraz z wiekiem. Jeżeli do naturalnych procesów starzenia dodamy czynniki środowiskowe (wpływ promieniowania ultrafioletowego, kontakt ze szkodliwymi substancjami chemicznymi, drażniące działanie dymu papierosowego, długotrwałe przebywanie w pomieszczeniach klimatyzowanych, niewłaściwe i nadmiernie częste zabiegi higieniczne itp.), efektywność korekcji tkanek miękkich może okazać się krótsza od przewidywanej. Zabiegi z wykorzystaniem nici liftingujących to stosunkowo młody rodzaj procedur unoszących i zwiększających napięcie skóry. Do niedawna kojarzyły się one z głęboką ingerencją w skórę, wymagającą wielu wyrzeczeń ze strony pacjentów. Wiązały się z ryzykiem powstawania krwiaków i dużych obrzęków w obszarach implantacji nici, wymagały postępowania w warunkach sterylnej sali operacyjnej i niejednokrotnie znieczulenia ogólnego. Taka sytuacja budziła wiele oporów wśród dermatologów, w efekcie czego zabiegi tego rodzaju wykonywane były najczęściej przez specjalistów chirurgii plastycznej. Od kilku lat dostępne są nici liftingujące PDO. Można stwierdzić, że dzięki nim podejście do zabiegów liftingu tkanek miękkich znacząco się zmieniło i zyskało szersze znaczenie. Technika ich implantacji jest prosta i nie wymaga specjalnych przygotowań ze strony pacjentek. Może być przeprowadzona w warunkach gabinetowych. Ryzyko powstania krwiaków i obrzęków w trakcie zabiegu oczywiście istnieje, ale jest ono dużo mniejsze w porównaniu z implantacją innych rodzajów nici liftingujących. Ślady po zabiegach z wykorzystaniem nici polidioksanowych są zazwyczaj niewielkie i ustępują samoistnie w ciągu kilku godzin. Ważną zaletą nici PDO jest to, że po ich implantacji pacjentki nie są wyłączone z normalnego funkcjonowania, zabieg nie wymusza długotrwałych ograniczeń zawodowych czy towarzyskich. Nici PDO są także niewrażliwe na niskie temperatury, nie ma na nie wpływu promieniowanie ultrafioletowe. Dlatego też zabiegi z ich wykorzystaniem mogą być wykonywane niezależnie od pory roku. Niebagatelne znaczenie ma również fakt, że efekty implantacji nici widoczne są od razu po zabiegu i przez okres kilku kolejnych miesięcy jeszcze się nasilają. Własne badania kwestionariuszowe wykazały, że 42,5 % pacjentek określiło satysfakcję z zabiegu bezpośrednio po jego zakończeniu jako pełną lub prawie pełną. Różnica ocen zależna od wieku może wynikać z odmiennych oczekiwań pacjentek. U kobiet młodszych cechy starzenia się skóry są słabiej zaznaczone. Efekty korekcji w takich przypadkach są widoczne, jednak wyjściowe warunki skóry mogą być poprawione tylko w ograniczonym stopniu. W sytuacjach, gdy oznaki starzenia się skóry są zaawansowane, możliwość zmniejszenia ich widoczności jest znacznie większa. Wiąże się to oczywiście z koniecznością implantacji większej ilości nici PDO. Dyskomfort w trakcie zabiegu tym samym wzrasta, jednak końcowe efekty oceniane są lepiej. Zalecenia dla pacjentek dotyczące postępowania po zabiegach z użyciem nici polidioksanowych są krótkie i proste. Dotyczą one jedynie okresu tuż po zabiegu i mają na celu zmniejszenie widoczności ewentualnych miejscowych stanów zapalnych i obrzęków (najczęściej chodzi o zimny okład). Implantacja innych rodzajów nici wiąże się z częściowym, często mało komfortowym ograniczeniem funkcjonowania. W przypadkach zabiegów z nićmi innymi niż PDO przez okres 2-3 tygodni nie zaleca się ruchów mimicznych twarzy o szerokim zakresie, angażujących jednocześnie wiele mięśni (np. szerokiego otwarcia ust trakcie ziewania, śmiechu lub podczas wizyt u stomatologa). W takich sytuacjach rośnie bowiem ryzyko zerwania zaimplantowanej w skórze nici. Nie jest wskazane także działanie silnego wiatru na skórę (np. podczas jazdy na motorze), czy wkładania przez głowę odzieży z ciasnymi kołnierzami. Może to prowadzić do przemieszczenia nici. W obu sytuacjach dochodzi do pogorszenia efektów zabiegu (pojawienie się asymetrii tkanek) (6). W przypadku monowłókien polidioksanowych przerwanie ich ciągłości ma niewielkie konsekwencje. Ich fragmenty nadal indukują syntezę nowego kolagenu, dzięki czemu uniesienie i napięcie skóry w dalszym ciągu zwiększa się. Nici PDO cechują się tzw. pamięcią kształtu. Dzięki temu ryzyko ich przemieszczenia i trwałego odkształcenia w wyniku działania sił mechanicznych jest niewielkie. Implantacja nici polidioksanowych znacząco wyróżnia się na tle innych procedur medycyny estetycznej. To z kolei znajduje odzwierciedlenie w wyraźnie rosnącym zainteresowaniu zabiegami z ich wykorzystaniem zarówno wśród pacjentów, jak i wykonawców. Wiele wskazuje na to, że w ciągu kilku najbliższych lat korekcja tkanek miękkich z wykorzystaniem nici PDO ma szansę stać się jednym z najbardziej popularnych zabiegów korekcji tkanek miękkich.

 

Wnioski

Korekcja tkanek miękkich twarzy i szyi z wykorzystaniem nici PDO Hilo-Lift jest nowym, obiecującym kierunkiem w medycynie estetycznej. Technika wykonania zabiegów jest prosta, nie wymaga specjalnych przygotowań ze strony pacjentek, ślady związane bezpośrednio z zabiegiem są niewielkie i szybko ustępują samoistnie. Efekty zabiegów widoczne są od razu i dzięki specyficznym właściwościom polidioksanonu nasilają się w okresie kilku kolejnych miesięcy. Nici PDO Hilo-Lift stanowią istotną alternatywą do dotychczas stosowanych zabiegów poprawiających wygląd skóry, np. iniekcji toksyny botulinowej, kwasu hialuronowego, innych rodzajów nici liftingujących. Subiektywna ocena doznań pacjentek podczas implantacji nici jest pod wieloma względami bardzo korzystna.

 

Piśmiennictwo:

  1. Middleton J.C.,Tipton A.J. Synthetic biodegradable polymers as medical devices. Biomaterials. 2000 Dec; 21(23): 2335-46.
  2. Tiberiu N. Concepts in biological analysis of resorbable materials in oro-maxillofacial surgery. Rev. chir. oro-maxilo-fac. implantol. 2011 Mar; 2(1): 33-38. ISSN 2069-3850. 23. Retrieved 2012-06-06.
  3. Sulamanidze M., Sulamanidze G. Facial lifting with Aptos Methods. J Cutan Aesthet Surg. 2008 Jan; 1(1):7-11.
  4. Lerwick E. Studies on the efficacy and safety of polydioxanone monofilament absorbable suture. Surg Gynecol Obstet. 1983 Jan; 156(1): 51-5.
  5. Boland, E.D., Coleman B.D., Barnes C.P., Simpson D.G., Wnek G.E., Bowlin G.L. Electrospinning polydioxanone for biomedical applications. Acta Biomater 2005 Jan; 1(1): 115-23.
  6. Silva-Siwady J.G., Díaz-Garza C., Ocampo-Candiani J. A case of Aptos thread migration and partial expulsion. Dermatol Surg. 2005 Mar; 31(3): 356-8.

Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress